中新網11月6日電 據(jù)國家醫(yī)保局網站消息，國家醫(yī)保局近日發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展醫(yī)保經辦全流程智能審核試點工作的通知》(下稱“《通知》”)?！锻ㄖ分赋?，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，聚焦醫(yī)保經辦各業(yè)務流程，推進全業(yè)務全流程智能審核工作。

　　《通知》全文如下：

國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展

醫(yī)保經辦全流程智能審核試點工作的通知

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

　　為加強醫(yī)保經辦全流程智能審核應用，推動醫(yī)保經辦智能審核規(guī)則庫、知識庫與模型庫建設，加強經辦審核向事前事中前移，提升經辦審核能力，推動智能審核邁向新水平，實現(xiàn)經辦工作提質增效，國家醫(yī)保局確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫(yī)療保障局為試點單位，開展醫(yī)保經辦全業(yè)務流程智能審核試點工作?，F(xiàn)將有關事項通知如下：

　　一、工作目標

　　依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，聚焦醫(yī)保經辦各業(yè)務流程，推進全業(yè)務全流程智能審核工作。整合智能審核系統(tǒng)功能建設，推進人工智能技術在經辦審核工作中應用，探索開發(fā)經辦智能審核知識庫、規(guī)則庫、模型庫，建立全國通用型知識、規(guī)則與模型，推進各地審核標準與流程統(tǒng)一。總結推廣可復制、可借鑒的經驗、標準和模式，同步建立“地方探索創(chuàng)新、國家評估推廣”的創(chuàng)新應用新模式，切實提升全國醫(yī)保經辦審核能力，推動基金安全關口前置，實現(xiàn)醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運行。

　　二、工作內容

　　(一)結合實際啟動試點工作。

　　試點省份根據(jù)實際情況，結合本地優(yōu)勢和特點，按照經辦智能審核場景范圍，從功能優(yōu)化、審核模型、智能報表等內容中選取部分推進試點工作：選取系統(tǒng)功能優(yōu)化作為試點內容的，要探索完善經辦費用審核流程，整合優(yōu)化智能審核系統(tǒng)功能，實現(xiàn)智能審核功能嵌入經辦環(huán)節(jié)，促進系統(tǒng)功能易用好用；選取審核模型制定作為試點內容的，可從業(yè)務辦理、待遇享受、協(xié)議管理、兩定結算等全業(yè)務環(huán)節(jié)中選取部分類別場景開發(fā)，逐步推進建立審核規(guī)則全業(yè)務流程覆蓋。探索建立智能審核政策、藥品、耗材、服務項目知識庫，開發(fā)DRG/DIP付費、門診慢特病等智能審核規(guī)則，滿足支付方式改革、即時結算等改革任務需要；選取經辦智能報表作為試點內容的，要完善經辦數(shù)據(jù)專區(qū)，明確經辦業(yè)務數(shù)據(jù)標準內涵，開發(fā)完善智能報表功能，建立多維度數(shù)據(jù)主題，實現(xiàn)數(shù)據(jù)報表自定義拓展。提高數(shù)據(jù)分析提取效率。若意愿的試點內容不在試點范圍的，應提前與國家局溝通確認。

　　(二)試點成果國家層面轉化。

　　一是加強情況交流。試點省份應建立回顧復盤機制，每月反饋一次意見，聚焦試點過程發(fā)現(xiàn)的問題難點、解決方式，總結試點階段性報告報送國家局。二是加強成果報送。試點省份結合選取的試點內容和進展情況，將經過本地實際經辦驗證后的成果，如智能審核功能詳細業(yè)務需求文本、智能審核知識庫規(guī)則庫、智能數(shù)據(jù)報表工具等，報送國家局。三是國家部署驗證。國家局將依托國家醫(yī)保信息平臺，結合各地試點經驗，設計重構智能審核系統(tǒng)功能架構，推進各地智能審核功能整合優(yōu)化。收集試點省份智能審核知識、規(guī)則與模型，建立全國智能審核知識庫、規(guī)則庫、模型庫架構，依托國家平臺歸集全國業(yè)務數(shù)據(jù)，開展知識與規(guī)則驗證，發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)由各地核實，為全國經驗推廣打好基礎。

　　(三)驗證可行經驗全國推廣。

　　一是地方規(guī)則轉化。經過試點省份實踐檢驗、成效顯著的智能審核知識與規(guī)則，國家局將優(yōu)先進行國家平臺部署驗證。二是建立國家智能審核“三庫”?；诟鞯卦圏c成果，建立國家經辦智能審核知識庫、規(guī)則庫，覆蓋參保登記、待遇審核、聯(lián)網報銷、兩定結算、異地就醫(yī)、生育保險、協(xié)議管理等全醫(yī)保經辦業(yè)務場景。在藥品目錄統(tǒng)一的基礎上，開發(fā)全國通用型藥品知識庫與用藥合規(guī)性規(guī)則，探索耗材與醫(yī)療服務使用合規(guī)性審核規(guī)則，建立健全知識與規(guī)則制定-驗證-下發(fā)-應用-更新機制，推進全國費用審核標準統(tǒng)一，覆蓋全面。

　　三、時間安排

　　啟動試點(2025年10月-2025年11月)：試點省份結合本地實際情況，選擇試點內容，選取省內2-3個地區(qū)作為試點地區(qū)。試點直轄市在全市開展試點工作。編制試點工作方案，明確試點內容、試點地區(qū)、內部分工、重點任務、時間路徑，指定試點工作聯(lián)系人，于11月20前報送國家醫(yī)保局。未在本次試點范圍內的省份，可結合本地情況自愿選擇在省內開展相關試點工作，并報國家局備案。

　　試點推進(2025年11月-2027年3月)：試點省份按照工作方案開展試點，按月定期向國家局報送試點階段性報告，總結試點經驗和困難堵點。將試點有關成果(如系統(tǒng)業(yè)務需求、智能審核知識庫規(guī)則庫等)，即時報送國家醫(yī)保局。

　　總結推廣(2027年4月-2027年12月)：國家局總結相關省份試點工作情況，梳理優(yōu)秀經驗，全國推廣。擴大試點范圍，將更多場景、更多省份納入試點范圍。國家層面建立醫(yī)保經辦全業(yè)務全流程智能審核體系，建立健全智能審核知識庫、規(guī)則庫和經辦審核模型庫，下發(fā)各地使用。

　　四、保障措施

　　(一)組織保障。

　　試點地區(qū)要加強部門內部協(xié)同，明確任務分工，專人推進試點工作。同時建立與本地大數(shù)據(jù)、公安等部門的協(xié)同機制，形成工作合力。建立情況調度機制，加快試點工作推進速度。加強與國家局溝通協(xié)同，加快試點經驗成果轉化。

　　(二)技術保障。

　　試點地區(qū)要充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)技術，優(yōu)化智能審核知識庫、規(guī)則庫應用，提高知識、規(guī)則準確性和更新效率。推進經辦數(shù)據(jù)治理，建立健全經辦數(shù)據(jù)質量校驗機制，不斷提升數(shù)據(jù)質量，為試點工作夯實數(shù)據(jù)基礎。

　　(三)安全保障。

　　試點地區(qū)在推進試點過程中，要嚴格數(shù)據(jù)安全管理，在開展數(shù)據(jù)篩查、分析、應用過程中，落實審批管理職責，按照“最小化”原則，加強數(shù)據(jù)訪問權限控制，做好敏感數(shù)據(jù)脫敏，確保數(shù)據(jù)使用過程可追溯。